Pe 25 iulie, Centrele pentru Servicii Medicare și Medicaid (CMS) propus un important Schimbare la sistemul de plată prospectiv pentru ambulatoriu al spitalului (OPPS) al Medicare. Conform politicii propuse, Medicare ar plăti aceeași sumă pentru anumite tipuri obișnuite de vizite la departamentele de ambulatoriu ale spitalelor din afara campusului (HOPD) ca și pentru același tip de vizită la cabinetul unui medic. [unu] Această modificare a regulilor ar duce la economii semnificative pentru Medicare și beneficiarii săi și ar stimula o concurență mai mare pe piața serviciilor medicale, deși spitalele nu ar saluta această reducere a plăților lor.
În timp ce regulile propuse reprezintă un pas important în direcția corectă, propunerea CMS se aplică unui set relativ limitat de servicii. Credem că plata neutră din punct de vedere al locației ar trebui, în cele din urmă, să fie aplicată unui set mult mai larg de servicii clinice, similare cu cele incluse în MedPAC din 2014. recomandări , și atât în afara campusului, cât și în cadrul HOPD-urilor, precum și în centrele de chirurgie ambulatorie. Nu avem expertiza juridică pentru a evalua cât de mult progres ar putea face CMS singur și cât de mult ar necesita legislație, dar credem cu tărie că neutralitatea site-ului este o politică bună pentru Medicare, beneficiarii Medicare și sistemul de sănătate în ansamblu. Prin urmare, recomandăm ca CMS și, dacă este necesar, Congresul să treacă rapid pentru a implementa plățile neutre de site cât mai larg posibil în programul Medicare.
Din punct de vedere istoric, Medicare a plătit de obicei o rată mai mare pentru același serviciu atunci când este efectuat la un HOPD, mai degrabă decât la cabinetul unui medic. De exemplu, la un HOPD în afara campusului construit înainte de noiembrie 2015, Medicare a plătit aproximativ 158 USD pentru o vizită la clinică pentru un pacient stabilit în 2017, în timp ce a plătit aproximativ 74 USD pentru o vizită similară într-un cabinet medical. În acest caz, dacă vizita a avut loc în cabinetul medicului, Medicare ar economisi 67 USD, iar beneficiarul ar economisi 17 USD în coasigurare. [Două]
Mulți factori de decizie politică, inclusiv Administratorul CMS, Seema Verma, vede corect aceste rate de plată disparate ca fiind risipitoare, deoarece cabinetele medicale pot furniza multe servicii la fel de sigur la un cost mai mic pentru program. În plus, diferențele de plată ale site-ului de servicii creează un stimulent ca spitalele să dobândească practici ale medicilor și să le rebrandă drept HOPD, ceea ce face ca amploarea acestei probleme să crească în timp.
Creșterea proprietății spitalelor asupra cabinetelor medicale poate crește, de asemenea, costurile pentru plătitorii privați prin creșterea prețurilor pentru care plătesc. medic Servicii și eventual servicii spitaliceşti de asemenea. Nu este pe deplin înțeles de ce proprietatea spitalelor asupra cabinetelor medicale crește prețurile, dar mai multe canale par plauzibile. Cel mai direct, plătitorii privați, cum ar fi Medicare, plătesc de obicei mai mult pentru același serviciu atunci când este livrat într-un HOPD, mai degrabă decât în cabinetul unui medic. În plus, reunirea cabinetelor medicale independente sub proprietatea spitalului permite, probabil, spitalului să negocieze prețuri mai mari pentru serviciile medicale, deoarece are un efect de pârghie mai mare decât au avut cabinetele individual. Și cabinetele medicale deținute de spitale sunt mult mai probabil să-și îndrume pacienții către spital și către specialiștii afiliați acestuia, ceea ce poate slăbi capacitatea asigurătorilor de a îndruma pacienții către alți furnizori cu costuri mai mici.
În timp ce diferențele de plată la locul serviciului nu sunt singurul factor care determină spitalele să obțină cabinete medicale, ele probabil joacă un anumit rol și sunt poate cel mai simplu de abordat. Îmbrățișarea unei politici de plăți neutre din punct de vedere al site-ului ar putea astfel economisi Medicare o sumă considerabilă de bani, generând în același timp economii pentru plătitorii privați, abordând un factor de consolidare a furnizorilor.
Modificările regulilor OPPS propuse de CMS nu sunt prima mișcare către plățile neutre din punct de vedere al site-ului în Medicare în ultimii ani. Bipartisan Budget Act din 2015 (BBA) a cerut Medicare să plătească pentru serviciile furnizate la HOPD-uri în afara campusului nou înființate, utilizând tarife bazate pe graficul onorariilor medicului, mai degrabă decât OPPS, reducând astfel stimulentul pentru spitale de a achiziționa practici medicale identificate mai sus. [3] La acea vreme, Biroul de Buget al Congresului (CBO) proiectat că această prevedere ar economisi Medicare 9,3 miliarde de dolari în zece ani.
Cu toate acestea, această prevedere (și modificările ulterioare ale prevederii) a exceptat anumite locuri de îngrijire, inclusiv departamentele de urgență dedicate și toate centrele de chirurgie ambulatorie, precum și departamentele de ambulatoriu din campus și cabinetele medicale din afara campusului care facturau servicii, prestau servicii, sau erau construite înainte de 2 noiembriend, 2015. Aceste scutiri au însemnat că spitalul are în continuare stimulente puternice pentru a adăuga mai mulți medici la clinicile din campus și acele clinici din afara campusului care au fost acordate în temeiul BBA, inclusiv prin achiziționarea de cabinete medicale și relocarea acestora în aceste facilități existente. Scutirea pentru departamentele de urgență dedicate creează, de asemenea, un stimulent pervers construi mai multe departamente de urgență de sine stătătoare (care includ în general clinici de ambulatoriu) pentru a obține rate de plată mai mari. Astfel, în timp ce BBA a fost un pas important în direcția corectă, a păstrat o mare parte din cheltuielile în exces care au dat impulsul reformei, păstrând în același timp multe căi – și stimulente puternice – pentru a muta serviciile de cabinet medical în cadrul HOPD.
Noile modificări ale OPPS propuse de CMS ar aborda unele dintre deficiențele BBA. În mod specific, propunerea CMS ar aplica rate bazate pe programul de taxe a medicului la vizitele la clinică la HOPD-uri în afara campusului care au fost acceptate în temeiul BBA, aliniind astfel aceste rate de plată cu ratele pentru HOPD-uri fără drepturi în conformitate cu BBA. [4] CMS proiecte că acest pas către extinderea neutralității site-ului ar reduce costul îngrijirii cu 760 de milioane de dolari numai în 2019, aproximativ 20% din această sumă acumulată sub formă de coasigurare mai mică.
biografia lui Sir Francis Drake
Deși aceste schimbări ar fi cu siguranță benefice, credem că factorii de decizie ar trebui să meargă mai departe în atingerea neutralității site-ului. Pentru început, vă recomandăm să eliminați acordarea plăților OPPS mai mari către HOPD existente în afara campusului pentru toate serviciile, nu doar pentru vizitele la clinică. Eliminarea acestei excepții pentru toate serviciile, așa cum a fost propus în bugetul pentru anul fiscal 2019 al Administrației Trump, ar genera economii suplimentare considerabile. Administratia estimat aceste economii la aproape 34 de miliarde de dolari în următorii zece ani (2019-2028), în timp ce CBO estimat economii mai mici, dar încă semnificative, de 13,9 miliarde USD în aceeași perioadă de timp. Aceste estimări indică faptul că extinderea propunerii CMS în acest fel ar genera probabil economii suplimentare semnificative.
Factorii politici ar trebui, de asemenea, să alinieze plățile la în campus HOPD cu cei plătiți la cabinete medicale independente, acolo unde este posibil. Într-un raport din 2017, Comisia consultativă pentru plăți Medicare (MedPAC) estimat că instituirea neutralității deplină a plăților pentru vizitele la clinică atât în cadrul HOPD, cât și în afara campusului, ar economisi Medicare cu 2 miliarde de dolari pe an, ceea ce indică faptul că extinderea propunerii CMS în acest fel ar crește, de asemenea, economiile considerabil.
În mod ideal, totuși, factorii de decizie ar merge către neutralitatea plăților pentru toate serviciile furnizate în HOPD-uri din campus, care pot fi furnizate în siguranță în afara unui spital. În 2013, MedPAC identificat 24 Clasificări de plată ambulatorie (APC) pentru care calitatea a fost echivalentă între site-urile de servicii și pentru care nu au existat avantaje suplimentare pentru performanța într-un cadru spitalicesc. Ei au identificat, de asemenea, 42 de APC-uri pentru care calitatea a fost comparabilă, dar pentru care setările spitalicești au oferit avantaje care au justificat o taxă ușor mai ridicată. În linii mari, acestea au fost Servicii care au beneficiat uneori de capacitățile unice ale spitalelor, cum ar fi operațiunile de 24 de ore din 24 sau disponibilitatea de rezervă și specialiști, dar nu trebuia neapărat să fie efectuate într-un cadru spitalicesc. În consecință, MedPAC a recomandat egalizarea plăților pentru cele 24 de servicii echivalente și reducerea diferențelor pentru cele 42 comparabile. Estimările recente ale economiilor de costuri ale acestui tip de politică mai largă nu sunt disponibile, dar ar putea fi considerabile.
După cum sa menționat mai devreme, trecerea către o mai mare neutralitate a site-ului ar avea beneficii indirecte în asigurările private prin reducerea stimulentelor spitalelor de a dobândi cabinete medicale, ceea ce le poate permite asigurătorilor privați să asigure prețuri mai bune. Acest efect ar putea fi amplificat dacă modificarea politicii Medicare îi încurajează pe asigurătorii privați să reducă și taxele de facilități.
Aplaudăm CMS pentru propunerea sa de a extinde plățile neutre din punct de vedere al site-ului în Medicare, dar mai rămân multe de făcut. Din acest motiv, suntem încurajați că propunerea CMS a solicitat comentarii cu privire la modalitățile în care ar putea extinde și mai mult plățile neutre pentru site-ul în elaborarea viitoare a regulilor și încurajăm CMS să fie cât se poate de agresiv în anii următori. De asemenea, am încuraja Congresul să ia în considerare acțiuni suplimentare în acest domeniu, deoarece Congresul poate implementa reforme de plată mai cuprinzătoare, neutre din punct de vedere al site-ului - și le poate implementa mai rapid - decât poate CMS singur.
[unu] Pe campus se referă la acele departamente aflate la 250 de metri de clădirile principale ale spitalului sau de o locație îndepărtată a spitalului. Toate celelalte departamente sunt considerate în afara campusului.
[Două] Beneficiarii fără acoperire suplimentară vor beneficia direct de o coasigurare mai mică. În alte cazuri, beneficiile vor reveni oricui finanțează acoperirea suplimentară a beneficiarilor, care pot fi beneficiarii înșiși, angajatorii actuali sau foștii lor sau guvernele de stat și federale.
[3] Din punct de vedere tehnic, BBA cere ca serviciile relevante să fie plătite conform sistemului de plată aplicabil. În aproape toate cazurile, acel sistem este graficul onorariilor medicului. Din motive operaționale, CMS nu a plătit literalmente tarifele actuale ale taxelor de medic pentru aceste servicii. Mai degrabă, a aplicat o reducere proporțională a tarifelor OPPS, menită să se asigure că ratele de plată pentru serviciile furnizate la HOPD-uri în afara campusului se potrivesc în medie cu tarifele de taxe ale medicilor.
[4] În scopurile noastre, vizitele la clinică se referă la toate serviciile de evaluare și management ambulatoriu.