Prețurile ridicate ale medicamentelor eliberate pe bază de rețetă sunt adesea citate ca a preocupare cheie în sondaje de opinie publică ; ceea ce plătesc pacienții în mod frecvent reflectă prețul de listă al unui medicament, care exclude reducerile și reducerile. Spre deosebire de prețurile de listă, care au crescut 5% până la 10% anual pentru medicamentele de marcă în ultimii cinci ani, prețurile reale sau nete ale medicamentelor au crescut doar cu 0 la 3 la sută anual. Discrepanța dintre creșterile medii ale prețurilor de listă și cele nete reflectă creșterea rapidă a reducerilor, care scad doar prețurile nete. Reducerile sunt reduceri plătite de producătorii de medicamente după ce o rețetă este eliberată asigurătorilor, managerilor de beneficii de farmacie (PBM) și, în cazul medicamentelor generice, farmaciilor (fie direct, fie prin agenții lor de cumpărare).
Bazând ceea ce rambursează, dar nu și ceea ce plătesc pacienții, pe prețurile nete, planurile de sănătate economisesc bani. În partea D Medicare, decalajul tot mai mare dintre prețurile de listă și prețurile reale a crescut costurile cu medicamentele pentru pacienți și a diluat valoarea asigurării acestora, reducând în același timp primele lunare pentru beneficiari.
Prețurile ridicate ale medicamentelor continuă să atragă o atenție considerabilă din partea factorilor de decizie federali. În ultimul an, Casa a făcut-o a trecut (cu sprijin predominant democrat) legislația de reformă majoră pentru a scădea semnificativ prețurile medicamentelor (H.R. 3), iar Comisia de finanțe a Senatului a raportat (cu sprijin bipartizan) Actul de reducere a prețurilor medicamentelor pe bază de prescripție din 2020. Mai recent, președintele Donald Trump a semnat la 24 iulie 2020 patru ordine executive descris de Casa Albă ca fiind destinat să reducă costurile medicamentelor eliberate pe bază de rețetă. Un ordin executiv ridică perspectiva de a împărtăși reduceri cu beneficiarii din partea D Medicare la ghișeul farmaciei, în speranța de a reduce cheltuielile din buzunar ale pacienților pentru medicamentele eliberate pe bază de rețetă.
Reducerile la medicamente au crescut considerabil în ultimul deceniu, ajungând uneori la 50% sau chiar mai mult din prețul de listă. Procentul total al cheltuielilor cu medicamentele din partea D din Medicare compensat de reducerile la medicamentele de marcă a crescut de la 11,3 la sută în 2010 la 25,0 la sută în 2018. După cum prevede Medicare, asigurătorii au redus, la rândul lor, primele lunare din partea D cu reducerile pe care le colectează, care în 2018. a totalizat 24 de miliarde de dolari și a reprezentat diferența dintre prețurile nete mai mari (pre-rabat) și mai mici (post-rabat). ( Tabelele IV.B8 și IV.B.10 : Medicare cere ca datele să fie raportate cu privire la reducerile producătorilor plătite asigurătorilor și PBM, dar nu și farmaciilor, ceea ce are ca rezultat colectarea datelor de reducere pentru medicamentele de marcă, dar nu pentru medicamentele generice. Bazarea partajării costurilor pe prețul de listă al medicamentelor (așa cum se face în Partea D) crește costurile din buzunar pentru cei care folosesc medicamente cu reduceri, în special pentru acei pacienți care iau medicamente cu reduceri mari.
Pe lângă creșterea costurilor pentru acest subset de beneficiari, tendința de creștere atât a prețurilor de listă, cât și a reducerilor diluează, de asemenea, valoarea acoperirii Medicare pentru beneficiari, astfel încât Partea D oferă mai puțină protecție financiară. Acest lucru se datorează faptului că proiectul standard al beneficiilor din partea D include parametrii de partajare a costurilor pentru pacienți care reflectă, în general, prețurile pre-rabatere la medicamente - fie direct, fie printr-un plan de proiect echivalent actuarial. De-a lungul timpului, pe măsură ce reducerile au crescut, dar acești parametri de partajare a costurilor au continuat să reflecte prețurile înainte de reducere, pacienții au plătit o cotă mai mare din cheltuielile nete cu medicamente, reducând valoarea beneficiului din partea D în ansamblu.
Solicitarea ca planurile și PBM-urile să împartă reduceri cu pacienții din partea D din Medicare la ghișeul farmaciei - prezentate pentru prima dată anul trecut de Departamentul de Sănătate și Servicii Umane (HHS) și Biroul HHS al Inspectorului General și sugerate în recentul ordin executiv - ridică problema părților interesate îngrijorări legate de creșterea prețurilor la medicamente și a cheltuielilor federale. În această postare, descriem modul în care creșterea reducerilor a afectat pacienții din partea D din Medicare și analizăm abordări pentru a aborda problemele, explicând modul în care unele dintre provocările din programul Medicare diferă de provocarea din asigurarea comercială, unde au fost deja pași majori. Luat. Recomandăm ca legislația să impună ca pacienților să fie creditată o aproximare a sumei reducerii pentru un medicament.
Atunci când pacienții asigurați obțin medicamente eliberate pe bază de rețetă la farmacii, cererile către asigurători sunt de obicei procesate în timp real la punctul de vânzare, la fel ca o achiziție folosind un card de credit. Farmacia primește confirmarea cu privire la statutul de asigurat al pacientului, că medicamentul este acoperit, dacă se aplică cerințe speciale (cum ar fi autorizarea prealabilă) și cât trebuie să plătească pacientul din buzunar. În general, aceste aranjamente funcționează bine pentru pacienți, cu excepția cazului în care partajarea costurilor beneficiarului se bazează pe prețuri nerecontate și reducerile sunt substanțiale.
Încercările de a se asigura că reducerile sunt transferate consumatorilor se confruntă cu trei provocări. În primul rând, producătorii și PBM-urile (care negociază în numele planurilor de sănătate) consideră termenii acordurilor de reduceri drept secrete comerciale confidențiale. În al doilea rând, valoarea exactă a unei reduceri reflectă frecvent performanța reală calculată după sfârșitul unei perioade specificate (cum ar fi un trimestru sau un an), ceea ce face ca suma specificată contractual să nu fie cunoscută atunci când este eliberată o rețetă. În al treilea rând, autoritățile antitrust, cum ar fi Comisia Federală pentru Comerț (FTC), au o vechime îndelungată poziţie acea transparenţă în ceea ce privește prețurile reale va afecta concurență , facilitează coluziunea și generează prețuri reale mai mari.
În Medicare Partea D și în multe planuri de sănătate comerciale, reducerile nu reduc suma plătită de un pacient asigurat care utilizează medicamentul, curgând în schimb ca o plată agregată către PBM, care, la rândul său, transferă toată sau o parte din sumă asigurătorului. . Pe o piață concurențială, aceste plăți către emitenți și PBM vor fi transmise consumatorilor într-o anumită formă. Mai exact, reducerile pot fi alocate doar primelor mai mici, pentru a reduce doar ceea ce plătesc pacienții sau pentru a reduce parțial atât primele, cât și partajarea costurilor.
Luați în considerare patru exemple în care un producător dublează prețul de listă al unui medicament, de la 500 USD la 1.000 USD, dar, de asemenea, negociază recent o reducere de 50% - 500 USD cu un PBM. The PBM împarte această reducere cu asigurătorul, astfel încât prețul net pentru asigurător înainte de a lua în considerare împărțirea costurilor beneficiarului este neschimbat la 500 USD. În primul caz, presupunem că împărțirea costurilor pacientului este stabilită la un anumit număr de dolari pe rețetă, cum ar fi o coplătă fixă de 35 USD, fără deductibilă; modificarea prețului de listă de la 500 USD la 1.000 USD nu ar modifica nici ceea ce plătește pacientul (35 USD) și nici costul planului după contabilizarea atât a noului rabat, cât și a contribuției beneficiarului (465 USD). Să presupunem, în al doilea caz, că asigurarea pacientului are o coasigurare (de exemplu, 25 la sută) bazată pe prețuri de listă crescute fără deductibilă, mai degrabă decât o coplătă fixă; plata pacientului s-ar dubla, de la 125 USD la 250 USD.
Într-un al treilea caz, cu o deductibilă de 1.000 USD sau mai mult (și fără partajarea ulterioară a costurilor), costul beneficiarului ar crește de la 500 USD la 1.000 USD. Într-un al patrulea caz, cu deductibilitatea de 435 USD și partajarea costurilor de 25% care sunt standard în Partea D, costurile din buzunar ale beneficiarului ar crește cu 125 USD, de la 451 USD la 576 USD.
În toate, cu excepția primului caz de coplăți fixe și fără deductibilă, costul pentru asigurător ar scădea semnificativ: cu 125 USD în al doilea caz de coasigurare de 25 la sută; cu 500 USD în al treilea caz, cu deductibilitate mare; și 125 USD în cel de-al patrulea caz standard din partea D Medicare. Prețurile de listă mai mari măresc ceea ce plătesc pacienții din buzunar și reduc cheltuielile din plan cu o sumă compensatoare, reducând primele în Partea D. Pacienții care folosesc medicamente scumpe, cu reduceri mari plătesc mult mai mult, în timp ce înscrișii sănătoși economisesc bani din prima redusă. În plus, creșterea prețurilor de listă îi expune pe beneficiari la mai multe riscuri și reduce gradul de exhaustivitate a acoperirii asigurărilor.
Aceste exemple simplificate ilustrează ceea ce sa întâmplat în partea D Medicare în ultimul deceniu. Pacienții Medicare care utilizează medicamente cu reduceri mari au plătit substanțial mai mult decât ar fi plătit dacă prețurile de listă și reducerile nu ar fi crescut rapid. Al nostru analize sugerează că această dinamică a condus la aproximativ jumătate dintre beneficiarii din partea D care nu primesc subvenții pentru venituri mici (non-LIS) să plătească mai mult din buzunar decât ar plăti dacă împărțirea costurilor s-ar baza în schimb pe prețul net, aproximativ 20% plătind mai mult de 100 USD în plus pe an. (LIS-ul izolează beneficiarii eligibili de prețurile mari ale medicamentelor, punând Medicare – nu pacienții – să plătească cea mai mare parte sau toate costurile partajate.)
în ce an a mers primul om pe lună
Este posibil ca prețurile de listă în creștere, însoțite de reducerile în creștere, să fi crescut și cheltuielile federale pentru partea D Medicare, dar determinarea impactului cheltuielilor este o provocare. Creșterea prețurilor de listă face ca beneficiarii să ajungă mai repede la gaura gogoșilor și apoi la beneficii catastrofale, unde Medicare plătește 80% din cheltuielile cu medicamentele. De fapt, noi găsi că 36% dintre beneficiarii non-LIS care au atins o acoperire catastrofală în 2017 nu ar fi făcut acest lucru dacă împărțirea costurilor s-ar fi bazat pe prețuri nete, mai degrabă decât pe prețuri de listă, ceea ce ar fi redus cheltuielile federale de reasigurare pentru beneficiarii non-LIS cu 19%. Dar modul complex în care sunt determinate cheltuielile federale pentru partea D face ca efectul net al reducerilor asupra cheltuielilor federale din partea D să fie neclar și dincolo de scopul acestui post.
Cu toate acestea, faptul că beneficiarii din partea D tind să prefera planurile cu prime mici creează un stimulent puternic pentru PBM să favorizeze medicamentele cu reduceri mari, deoarece aceste reduceri permit planurilor din partea D să reducă primele. Astfel, în loc să creeze stimulente pentru ca planurile și PBM-urile lor să prefere medicamentele cu cel mai mic cost net, sistemul actual favorizează în schimb medicamentele cu reduceri mari. La rândul său, acest lucru creează un sistem de stimulente care poate duce la cheltuieli mai mari cu medicamentele.
În timp ce împărțirea reducerilor cu pacienții la punctul de vânzare ar rezolva aceste distorsiuni, procedând astfel ar putea crește Primele din partea D Medicare, descrise în proiecții de către Biroul de buget al Congresului (CBO) și Biroul Actuarului Centrelor pentru Medicare și Servicii Medicaid (CMS), care ar fi descurajat administrația Trump să urmeze inițiative fie de a interzice reducerile, fie de a le împărtăși proporțional cu pacientii. (Detaliile recent emise ordin executiv de a acorda reduceri beneficiarilor din partea D, care necesită ca nici primele, cheltuielile federale, nici costurile totale ale pacienților să nu fie majorate de către poliță, sunt contrare constatărilor CBO și CMS Actuary - observatorii oficiali ai guvernului. În consecință, ordinul executiv ar putea fi mai mult despre simbolism decât despre obținerea efectivă a prețurilor mai mici ale medicamentelor.) Chiar dacă beneficiarii ar putea fi mai bine de la o combinație de prime mai mari, partajare mai mică a costurilor și asigurare mai cuprinzătoare, aceasta ar putea fi o vânzare dificilă din cauza la certitudinea tuturor înscrișilor care plătesc modest mai mult în primele lunare crescute față de incertitudinea unor beneficiari care ar putea plăti semnificativ mai mult în împărțirea costurilor pentru medicamentele cu rabat ridicat cu prețuri de listă ridicate.
Pe lângă preocupările legate de impactul creșterii primelor medii din partea D, fie modificarea – interzicerea reducerilor, fie obligarea ca acestea să fie vizibile pentru a le împărtăși pacienților – ar putea crește costurile medicamentelor prin faptul că o transparență sporită a prețurilor facilitează coluziunea prețurilor, precum și limitând puterea de negociere a plătitorilor la leagă prețurile mai mici de la un producător de medicamente cu un volum mai mare de vânzări. Pe de altă parte, unii analiști au proiectat că interzicerea sau obligarea partajării unor sume precise de reduceri la punctul de vânzare ar putea reduce costurile medicamentelor prin îmbunătățirea stimulentelor pentru a construi formulare în jurul medicamentelor cu cel mai mic cost net.
Regulile actuale impun planurilor din partea D să dezvăluie punctul de vânzare sau prețurile de listă pentru fiecare dintre medicamentele lor. Acest lucru se întâmplă deoarece statutul Medicare împarte beneficiul din partea D în patru segmente diferite, fiecare dintre ele având cerințe specifice de partajare a costurilor. Prima parte a beneficiului include sumele sub deductibilă. A doua parte începe la deductibilă și se termină la limita de acoperire inițială. A treia parte a beneficiului (gaura gogoșii) începe la limita inițială de acoperire și se termină la pragul catastrofal. Partea finală a beneficiului include toate cheltuielile peste pragul catastrofal.
Pentru planurile standard, care nu sunt îmbunătățite din partea D, coasigurarea trebuie să fie egală cu exact 25% din prețul unui medicament peste limita inițială de acoperire (partea a treia de mai sus) și 5% din prețul unui medicament peste pragul catastrofal (partea a patra de mai sus). Acest lucru face ușor să inversați prețurile medicamentelor — pur și simplu prin înmulțirea coasigurării de 25 la sută cu patru (sau a asigurării de 5 la sută cu 20). Astfel, fie interzicerea reducerilor, fie împărtășirea acestora cu pacienții ar dezvălui prețuri nete, ceea ce ar putea reduce concurența și ar facilita coluziunea prețurilor: lipsa transparenței prețurilor aduce beneficii planurilor de sănătate și PBM, deoarece producătorii sunt mai susceptibili să ofere prețuri mai mici sau reduceri mai mari dacă concurenții lor vor. nu știu despre asta și, prin urmare, nu va putea egala rapid astfel de oferte. După cum sa menționat mai devreme, FTC a adoptat în mod repetat poziția conform căreia o mai mare transparență a prețurilor ar crește – nu scădea – costurile reale ale medicamentelor.
După cum se explică mai detaliat mai jos, asigurătorii comerciali, precum United Healthcare, au adoptat recent o politică de scădere a unei sume aferente reducerii din ceea ce pacientul trebuie să plătească la punctul de vânzare. În activitatea lor de acoperire bazată pe angajator și acoperire individuală, United Healthcare și alți asigurători au putut să adopte această abordare, deoarece regulile Medicare care specifică coasigurarea ca procent exact din prețul unui medicament nu se aplică. Drept urmare, asigurătorii comerciali pot reduce valoarea plătită de un beneficiar pentru un medicament fără a dezvălui automat prețul net real sau suma reducerii, păstrând secrete atât reducerile, cât și prețurile negociate. Această abordare este, de asemenea, capabilă să se ocupe de faptul că sumele de reduceri variază în funcție de performanța unui asigurător sau a PBM în volumul de direcție, care nu va fi cunoscută decât după ce medicamentele sunt eliberate pacienților.
Reducerile care se bazează pe performanța reală într-o perioadă ulterioară reprezintă o provocare tehnică pentru împărțirea economiilor cu pacienții la punctul de vânzare - atât pentru partea D Medicare, cât și pentru planurile comerciale - deoarece valoarea reducerii nu este cunoscută în momentul eliberării rețetei. . În măsura în care negociatorii doresc să păstreze reduceri bazate pe performanță, producătorii de produse farmaceutice și PBM-urile ar putea investi în modele sofisticate pentru a proiecta reducerile așteptate pe baza datelor anterioare. De exemplu, acordurile negociate ar putea specifica metodologia de proiecție, iar reducerile estimate rezultate ar putea fi actualizate periodic pentru a încorpora cele mai recente date reale. S-ar putea caracteriza o astfel de abordare ca stabilirea unui cadru de imagine (de exemplu, specificarea unui model econometric) împreună cu sincronizarea (de exemplu, trimestrial) și procesul de actualizare de rutină a imaginii din cadrul de imagine; aceasta ar permite actualizarea sumelor de reduceri fără a fi necesară actualizarea acordurilor de reduceri. Modelarea atentă, combinată cu date extinse, ar trebui să producă estimări prospective care urmăresc destul de aproape de ce ar fi fost reducerile dacă ar fi fost calculate retroactiv pe baza performanței reale.
O serie de mecanisme posibile ar permite pacienților asigurați comercial să împartă economiile asociate reducerilor, păstrând în același timp secretul negocierilor, dintre care unele sunt în uz acum. Provocarea implică atingerea unui echilibru între ca pacienții să împartă proporțional diferența dintre lista de medicamente și prețurile nete, pe de o parte, și să nu dezvăluie concurenților - fie că sunt planuri sau producători - rabatul negociat și prețul net, pe de altă parte. O opțiune ar avea ca asigurătorii să bazeze partajarea costurilor pe coplăți în dolari fix, nu pe coasigurare. În mod alternativ, ar putea aplica coasigurări la costul mediu al unui grup de medicamente cu costuri nete în general similare.
O altă opțiune ar avea procentele de coasigurare pentru un set de medicamente individuale să varieze într-un interval. Cunoașterea prețului mediu sau a sumei medii de coasigurare pentru un grup de medicamente - dar nu și prețul real sau procentul de coasigurare pentru un anumit medicament - ar păstra confidențialitatea condițiilor negociate și ar preveni ingineria inversă a prețurilor nete sau a sumelor de reduceri. Permiterea prețurilor reale și a procentelor de coasigurare pentru medicamentele cu rabat ridicat să varieze față de prețurile medii raportate public și procentele medii de coasigurare aplicabile unui grup de medicamente ar menține confidențialitatea prețurilor nete și a reducerilor negociate.
După cum s-a explicat mai sus, cerințele Medicare ca coasigurarea pentru medicamentele eliberate pe bază de rețetă să fie egală cu exact 25% peste deductibilă și cu 5% peste gaura gogoșilor înseamnă în prezent că planurile din partea D nu ar putea aplica niciuna dintre aceste strategii. Cu toate acestea, CMS ar putea să-și folosească autoritatea administrativă pentru a permite planurilor din partea D să adopte aceste abordări.
În timp ce împărțirea reducerilor cu pacienții pentru a-și reduce costurile din buzunar ar determina probabil atât asiguratorii comerciali, cât și planurile din partea D să suporte costuri mai mari pentru medicamente, asigurătorii comerciali au mult mai multă flexibilitate pentru a evita ca o astfel de politică să mărească vizibil primele decât planurile din partea D. . Acest lucru se întâmplă deoarece primele pentru asigurările comerciale diferă de partea D Medicare în moduri importante. Asigurarea comercială include de obicei beneficiile pentru medicamente cu o acoperire generală de sănătate, astfel încât costul primei asociat cu acoperirea medicamentelor nu este identificat separat. Datele privind cheltuielile naționale de sănătate (NHE) raportează costurile cu medicamentele reprezintă 10,8 la sută din cheltuieli de asigurare comercială ; astfel, dacă partajarea reducerilor cu pacienții a dus la o creștere de 8 la sută a costului mediu asociat cu acoperirea medicamentelor, ceea ce s-ar traduce printr-o creștere de doar 0,9 la sută a costului total al asigurării comerciale. (Interesant, Institutul de Costuri pentru Îngrijirea Sănătății (HCCI) rapoarte cheltuielile cu medicamentele ca 19 la sută din costul asigurării comerciale; deși există și alte motive pentru diferență, estimarea HCCI – spre deosebire de datele NHE – exclude reducerile.)
În plus, asigurările comerciale au de obicei flexibilitate pentru a modifica elementele importante ale beneficiilor pentru medicamente și non-medicamente, valoarea actuarială a asigurării versus partajarea costurilor și alocarea primelor între angajatori și angajați. În consecință, este puțin probabil ca modificările modeste ale costului beneficiului pentru medicamente să fie vizibile pentru înscrișii asigurați comercial - ar fi destul de mici în raport cu costul total al asigurării de sănătate și ar putea fi ușor compensate de alte modificări modeste ale beneficiilor sau finanțării.
Aceste modificări sunt mai vizibile în Partea D. În măsura în care planurile trec prin sumă, o creștere de 8% a costurilor cu medicamentele din Partea D ar crește partea medie plătită de beneficiar din Partea D premium cu aproximativ 2,62 USD, de la 32,74 USD la 35,36 USD.
Planurile autonome din partea D nu au această flexibilitate disponibilă pentru asigurătorii comerciali. Statutul Medicare a creat în mod explicit un nou beneficiu independent de medicamente eliberate pe bază de rețetă pentru pacienți în ambulatoriu, cu o primă separată pentru beneficiar. Legea actuală specifică cu precizie formulele de alocare a costurilor medicamentelor eliberate pe bază de rețetă între subvenția guvernamentală și primele beneficiarului, astfel încât orice creștere a costurilor planului ar genera automat creșteri ale primelor lunare din partea D. Prin introducerea de cerințe stricte privind partajarea costurilor și beneficiilor, Partea D exclude în mod efectiv compensarea unei creșteri a costurilor planului cauzată de distribuirea reducerilor pentru a reduce costurile suportate de beneficiar cu alte modificări. CMS face publice anual primele planului Partea D într-un mod larg utilizat site-ul web care facilitează compararea primelor noi din anul curent și anul viitor, precum și compararea primelor diferitelor planuri. Ca rezultat, chiar și o creștere modestă a costurilor planului alimentată de reducerea partajării costurilor beneficiarului va genera creșteri foarte vizibile ale primelor din partea D.
Cu toate acestea, merită să recunoaștem că doar o minoritate dintre cei înscriși la Partea D ar fi direct supuși majorității acestor modificări. Patruzeci și patru la sută de înscriere în partea D este în planurile integrate Medicare Advantage cu beneficii în partea D (MA-PD). În timp ce planurile MA-PD determină separat primele din partea D în conformitate cu regulile programului din partea D, majoritatea planurilor din partea D folosesc dolari pentru beneficii suplimentare pentru a compensa unele sau toate primele din partea D ale beneficiarilor. Ca urmare, în timp ce creșterile primelor din partea D ar reduce fondurile disponibile pentru planuri pentru a le investi către alte beneficii, creșterile modeste ale primelor din partea D ar fi probabil absorbite mai ușor de aceste planuri în comparație cu planurile independente din partea D.
Dintre cei 56 la sută dintre beneficiari înscriși în planuri independente din partea D, 47 la sută dintre ei (26 la sută din toți cei înscriși la Partea D) primesc subvenții pentru venituri mici, astfel încât creșterile primelor ar fi suportate în primul rând de guvernul federal, mai degrabă decât de beneficiar. În plus, 18 la sută dintre cei înscriși în Partea D de sine stătătoare (10% din toți cei înscriși în Partea D) sunt înscriși în planuri de sine stătătoare, sponsorizate de angajator, în care angajatorii subvenționează adesea primele. Într-adevăr, doar 20 la sută dintre toți înscrișii în partea D sunt înscriși în partea D autonomă fără LIS sau sponsorizarea angajatorului. Astfel, potențialele creșteri ale primelor asociate cu reducerile de partajare la punctul de vânzare ar fi absorbite direct doar de o minoritate a beneficiarilor din partea D, deși ar putea duce la creșterea altor cheltuieli.
Împărtășirea reducerilor cu pacienții prezintă două provocări substanțial mai mari în partea D din Medicare decât în asigurările comerciale: cum să împărțiți reducerile fără a submina concurența și respingerea politică de la creșterea primelor lunare. O a treia problemă, împărțirea reducerilor bazate pe performanță la punctul de vânzare, pune probleme tehnice similare pentru asigurările comerciale și pentru partea D, dar este rezolvabilă, așa cum au făcut-o deja asigurătorii comerciali, bazând plățile pe estimări prospective, mai degrabă decât pe sumele reale ale reducerilor.
Menținerea confidențialității prețurilor nete și a reducerilor atunci când se distribuie reduceri cu pacienții ar putea fi realizată fie prin modificarea administrativă a regulilor părții D, fie prin legiferarea reformelor. Regulile modificate ar putea permite utilizarea mediilor pentru a aproxima prețurile reale și procentele reale de coasigurare, în conformitate cu liniile discutate mai sus. Oferirea asigurătorilor din partea D flexibilitatea de a aproxima sumele de coasigurare ar evita dezvăluirea prețurilor reale la punctul de vânzare.
Cu toate acestea, Medicare ar trebui, de asemenea, să stabilească balustrade care să asigure că asigurătorii transmit în mod corespunzător reducerile către pacienți pentru a reduce partajarea costurilor, mai degrabă decât să deturneze unele dintre reducerile destinate pacienților către reducerea primelor în speranța creșterii cotei de piață. De exemplu, regulile CMS ar putea cere nu numai ca fiecare asigurător să împartă cu pacienții în total 25 la sută din dolari reduceri (și 5 la sută în intervalul catastrofal), ci și ca reducerile să fie alocate pentru a se asigura că coasigurarea plătită de către pacienții care utilizează un medicamentele reduse aproximează în mod corespunzător prețurile nete. În plus față de garantarea echității, regulile ar putea împiedica strategiile preferate de selecție a riscurilor care ar redistribui reducerile la medicamentele utilizate în principal de persoane relativ sănătoase.
Preocupările beneficiarilor cu privire la creșterea primelor din partea D ar putea fi abordate prin combinarea legislației pentru a împărți reducerile cu pacienții cu reforme legislative mai ample la programul părții D. Amandoua Comisia de Finanțe a Senatului si Comisia consultativă pentru plăți Medicare au avansat propuneri de reformă în partea D; aceste propuneri ar restructura proiectarea beneficiilor din partea D pentru a-și îmbunătăți stimulentele și alinierea la modul în care programul și piața medicamentelor eliberate pe bază de rețetă au evoluat de la începutul părții D. Ambele propuneri ar duce la reduceri ale cheltuielilor federale; o parte din economii ar putea fi dedicată compensării creșterii primelor care ar rezulta din împărțirea reducerilor cu beneficiarii.