O decizie a Curții Supreme de a anula ACA ar crea haos

Pe 10 noiembrie, Curtea Supremă va audia argumentele orale California v. Texas , cazul în care Administrația Trump și un grup de procurori generali contestă constituționalitatea Affordable Care Act (ACA). Dacă Curtea anulează ACA în întregime, 20 de milioane de oameni ar pierde asigurarea de sănătate , ar fi eliminate o varietate de protecții pentru persoanele cu afecțiuni preexistente și un set extins de politici care afectează Medicare, Medicaid, medicamentele eliberate pe bază de rețetă și alte părți ale sistemului de sănătate ar fi inversat. S-a acordat o atenție semnificativă schimbărilor de politică pe care le-ar aduce eliminarea ACA atunci când va fi pe deplin implementată, dar a existat o analiză mai limitată a modului în care părțile interesate din domeniul sănătății ar face față eliminării bruște a nenumăratelor prevederi ACA pe termen scurt. Acest articol ia în considerare unele dintre schimbările majore (în afara pieței asigurărilor private) care ar urma ca urmare a deciziei Curții Supreme de eliminare a ACA și concluzionează că implementarea este probabil destul de haotică. În timp ce, în teorie, Congresul ar putea ameliora o parte din acest haos prin adoptarea rapidă a legislației, traiectoria politică a ACA până în prezent nu inspiră încredere că o astfel de acțiune va avea loc.

Figura 1 rezumă câteva dintre întrebările care ar genera incertitudine, iar fiecare dintre aceste probleme este descrisă mai detaliat mai jos.

Paralizia plăților în Medicare

ACA a făcut multe modificări în Medicare, în general concepute pentru a reduce cheltuielile inutile și pentru a îmbunătăți calitatea îngrijirii. Aceste noi reguli sunt complet integrate în politicile de elaborare ale Medicare 800 de miliarde de dolari în plăți anuale. În multe cazuri, dezactivarea acestor prevederi ACA nu ar fi simplă și ar cere guvernului federal să efectueze o analiză juridică atentă pentru a înțelege ce prevede statutul odată ce prevederea ACA este eliminată. Acest angajament ar fi deosebit de complex în cazurile în care Congresul a adoptat o legislație din 2010 care fie a modificat, fie a presupus existența unei prevederi ACA. Ar ridica adesea întrebări noi de interpretare a statutului, care ar stimula probabil litigii suplimentare, având în vedere mizele financiare implicate. Aceste probleme s-ar manifesta într-o serie de situații concrete:

• Furnizorii de servicii medicale și asigurătorii de sănătate s-ar confrunta cu o incertitudine enormă în ceea ce privește plățile . ACA a făcut modificări în modul în care Medicare tradițional plătește practic fiecare categorie de furnizor de servicii medicale, inclusiv spitale, medici, unități de îngrijire medicală calificată și multe altele, precum și modificări majore la modul în care Medicare plătește planurile private Medicare Advantage. Trecerea regulilor de plată ale Medicare la un stat pre-ACA ar necesita revizuirea a zeci sau chiar sute de alegeri politice pe care agenția le-a făcut din 2010, ceea ce ar dura probabil luni sau ani. Ar putea fi deosebit de dificil să se determine modul în care Medicare ar trebui să efectueze plăți către medici, deoarece Legea din 2015 privind accesul la Medicare și reautorizarea CHIP a adus schimbări semnificative în modul în care Medicare plătește medicii presupunea existența unui număr de politici ACA. Nu este clar cum ar face CMS plăți către furnizori și asigurători în timp ce acest proces era în desfășurare, deoarece s-ar confrunta cu o alegere între a nu efectua plăți în timp util sau a face plăți neconforme cu legea.
• Redeschiderea găurii pentru gogoși Medicare ar fi haotică pentru companiile de asigurări, producătorii de medicamente, farmacii și consumatori. ACA a închis gaura pentru gogoși Medicare Part D. Făcând acest lucru, a cerut producătorilor de medicamente să ofere reduceri pentru anumite rețete la planuri și a schimbat planurile de partajare a costurilor pe care le puteau percepe înscrișii. În urma deciziei de eliminare a ACA, acele reduceri ale producătorilor s-ar putea încheia imediat și nu ar fi clar ce beneficiari dintr-o gaură de gogoși recent redeschisă ar trebui să fie taxați atunci când umple rețetele. Nici nu ar fi clar cum se interpretează multe contracte existente care presupun că politica ACA este în vigoare. De asemenea, agenția ar trebui să determine cum să interpreteze a legea 2018 care a adus modificări acestei prevederi ACA, ceea ce ar putea genera litigii suplimentare.
• Sistemele de îngrijire a sănătății care au investit în organizații de îngrijire responsabilă s-ar confrunta cu o incertitudine suplimentară semnificativă. Organizațiile de îngrijire responsabilă (ACO) oferă îngrijire pentru aproximativ un sfert dintre beneficiarii Medicare , dar toate modelele de plată ACO existente derivă din ACA. ACO-urile au făcut investiții semnificative în reproiectarea îngrijirii, presupunând că ar putea primi plăți de stimulare dacă îndeplinesc anumite standarde de calitate și eficiență a îngrijirii pe care le-au oferit. Guvernul federal ar putea încerca să revină unele aspecte ale modelelor ACO sub autoritățile non-ACA, dar succesul său este probabil limitat, iar domeniul de aplicare al oricărui program nou va fi destul de incert pe măsură ce se dezvoltă politica, probabil pentru ani de zile. De asemenea, ar exista o incertitudine considerabilă cu privire la modul în care ar fi tratați ACO care au semnat deja contracte cu CMS dacă autoritatea juridică care susține aceste acorduri ar dispărea.
• Autoritatea Medicare pentru o varietate de alte demonstrații și proiecte de îmbunătățire a calității ar fi eliminată, perturbând toate fluxurile de plată afectate de acele proiecte. Ca doar un exemplu, Inițiativa cuprinzătoare de asistență primară a Centrului de inovare (una dintre aproximativ 50 de proiecte active de Centru de Inovare ), are mai mult de 3000 de furnizori participanți de-a lungul tarii. Ca și în cazul modelelor de plată ACO, agențiile federale ar putea fi capabile să revină părți din aceste inițiative utilizând autorități non-ACA, dar acest lucru ar fi complex și consumator de timp. Între timp, multe dintre modificările de plată legate de aceste proiecte complexe ar trebui să fie anulate, impactând o mare varietate de tipuri de furnizori de servicii medicale în moduri incerte.
• Fondul fiduciar pentru asigurarea spitalelor Medicare s-ar confrunta cu insolvența mult mai devreme și ar exista o incertitudine semnificativă cu privire la momentul. Eliminarea ACA ar elimina impozitele pe veniturile din investiții ale gospodăriilor cu venituri mari care susțin Fondul fiduciar pentru asigurările spitalicești Medicare și ar impune ca Medicare să plătească mai mult companiilor și furnizorilor de asigurări, accelerând insolvența fondului fiduciar, deja proiectat pentru 2024. Unele dintre aceste modificări ar putea fi, de asemenea, retroactiv, cu companii de asigurări, furnizori și contribuabilii cu venituri mari solicitarea de despăgubiri (prin agenții sau prin instanțe) pentru anii trecuți. Prin urmare, amploarea impactului pe termen scurt asupra fondului fiduciar este dificil de prevăzut și ar putea fi afectată de litigiile ulterioare.

Perturbații majore ale operațiunilor Medicaid

ACA a făcut, de asemenea, o mare varietate de modificări la Medicaid, un program care acoperă 75 de milioane de oameni şi a cărui importanţă are crescut în timpul pandemiei de COVID-19 . Eliminarea ACA ar elimina extinderea Medicaid, care ar fi o întreprindere complexă și ar cere statelor, furnizorilor și beneficiarilor să se adapteze la zeci de alte modificări ale programului:

• Derularea extinderii Medicaid ar fi haotică, ar necesita o capacitate federală record de a răspunde cererilor statelor și ar putea lăsa statele pe cârlig pentru cheltuieli de miliarde de dolari. Este dificil de exagerat cât de fără precedent ar fi pentru Curtea Supremă să anuleze un program care servește 13 milioane de oameni și cheltuiește 90 de miliarde de dolari pe an . Mulți dintre acești 13 milioane de beneficiari sunt în tratament activ pentru afecțiuni de îngrijire a sănătății și toți au acoperire care este autorizată în documentele de politică de stat, aprobate de guvernul federal și finanțate în mare parte din resurse federale.

În absența finanțării federale, statele vor trebui să ia decizii cu privire la viitorul eligibilității și vor lua acele decizii într-un climat bugetar deja dificil. Legislaturile de stat ar putea avea nevoie să se întrunească din nou, iar 39 de state cu extinderi, ar trebui să depună la guvernul federal modificări ale planului de stat, amendamente la derogări sau noi derogări. Pe măsură ce oficialii de stat și federali au lucrat prin acest proces neobișnuit pentru a debloca expansiunea, nu este clar dacă persoanele vor continua să aibă acoperire și dacă furnizorii vor continua să fie plătiți în timp ce modificările erau în așteptare - și cum ar contribui guvernul federal.

• Statele nu ar putea determina cu exactitate eligibilitatea Medicaid, iar regulile pentru noile cereri și reînnoiri ar fi neclare. ACA a schimbat regulile pe care Medicaid le folosește pentru a determina eligibilitatea pentru majoritatea categoriilor de beneficiari, nu doar populația în expansiune, iar aceste modificări sunt acum integrate în sistemele de eligibilitate de stat. Drept urmare, statele ar trebui să își actualizeze tehnologia – ceea ce ar putea dura ani – pentru a determina în mod corespunzător eligibilitatea pentru oricine din categoriile de eligibilitate afectate. Între timp, nu este clar ce reguli ar guverna 2 milioane de aplicații noi și alte milioane de reînnoiri pe care agențiile Medicaid de stat trebuie să le proceseze în fiecare lună, iar agențiile Medicaid ar putea fi sancționate conform legii federale sau de stat pentru greșeli de eligibilitate și întârzieri.
• Familiile care primesc servicii Medicaid la domiciliu și la comunitate (HCBS) nu ar ști dacă sprijinul lor va continua. Sute de mii dintre beneficiarii Medicaid primesc servicii la domiciliu și la nivel comunitar (mai degrabă decât îngrijire într-un azil de bătrâni) prin diverse derogări și alte programe autorizate în temeiul ACA . Multe dintre programe ar putea fi reconstituite în cele din urmă sub alte autorități Medicaid, dar acest lucru ar consuma mult timp și ar putea fi ilegal ca statele să continue să plătească pentru aceste servicii prin Medicaid în timp ce solicită aprobarea. Aceasta ar fi o sursă majoră de incertitudine pentru state, agențiile de îngrijire la domiciliu și alți furnizori de servicii, precum și pentru familiile și beneficiarii care primesc această îngrijire.
• Este posibil ca contractele de îngrijire gestionată Medicaid să trebuiască să fie revizuite sau relicitate. Patruzeci de state își operează programele Medicaid prin contracte cu organizațiile de îngrijire gestionate Medicaid, în baza unor contracte care trec printr-un proces îndelungat de dezvoltare și achiziții publice și sunt aprobate de guvernul federal. Termenii acelor contracte încorporează caracteristici ale legii Medicaid existente, inclusiv extinderea. Rescrierea contactelor pentru a ține seama de schimbările aduse de eliminarea ACA ar putea necesita un nou proces de achiziții publice, creând și mai multă incertitudine și povară în programul Medicaid.

Surse de incertitudine în alte programe

În sectorul asistenței medicale, plătitorii, producătorii furnizori și alte organizații s-ar confrunta cu incertitudine cu privire la o serie de întrebări importante specifice programelor lor. Unele dintre aceste probleme includ:

• Statutul medicamentelor biosimilare aprobate ar fi neclar. ACA a autorizat aprobarea biosimilarelor. Noile aprobări ar înceta imediat, iar statutul celor 28 de biosimilare aprobate în prezent ar fi incert. Producătorii de produse aprobate nu ar ști dacă este legal să-și continue produsele, farmaciile nu ar ști dacă le pot elibera legal, iar pacienții nu ar ști dacă vor continua să aibă acces la ele în locul mărcii cu preț mai mare. nume biologice. Mai mult decât atât, litigii suplimentare pe această problemă pare probabilă, prelungind perioada de incertitudine.
• Viitorul multor programe Indian Health Service (IHS), în special legate de sănătatea mintală și consumul de substanțe, ar fi neclar. ACA a reautorizat permanent Legea pentru îmbunătățirea asistenței medicale din India, care sprijină IHS, și a creat o varietate de programe noi. De exemplu, o mare parte din infrastructura existentă IHS pentru tratarea nevoilor de sănătate mintală și consumul de substanțe este susținută de autoritățile ACA și nu este clar cum s-ar putea schimba prestarea serviciilor fără autoritățile ACA.

• Spitalele cu acces critic și alți furnizori de rețele de siguranță s-ar confrunta cu incertitudinea pe termen scurt cu privire la prețurile pe care le plătesc pentru medicamentele eliberate pe bază de rețetă . ACA a făcut spitale cu acces critic, spitale de cancer de sine stătătoare, spitale comunitare unice și centre de referință rurale eligibile pentru prețuri mai mici ale medicamentelor prin programul 340B; anularea ACA ar pune capăt acestor reduceri. Având în vedere nevoia de reglementare și complexitatea lanțului de aprovizionare cu medicamentele eliberate pe bază de rețetă, derularea acestei politici va fi dificilă, va cauza o incertitudine semnificativă pe termen scurt și prețuri mai mari pe termen lung.