Luând o viziune mai largă asupra asigurării nedorite

Affordable Care Act, bazată pe decenii de legislație anterioară, a luat pași importanți pentru a stabili o structură de reglementare cuprinzătoare care stabilește standarde minime pentru acoperirea asistenței medicale. În ciuda acestor realizări, rămâne posibil ca americanii să se înscrie în planuri care nu îndeplinesc standardele articulate în ACA. Această analiză explorează aceste lacune în reglementare și descrie ce se poate face pentru a le închide.

Definim o bună acoperire a sănătății ca un plan care reflectă trei atribute cheie: (1) acoperă o gamă cuprinzătoare de servicii de îngrijire a sănătății, fără a ține cont de condițiile preexistente ale indivizilor, (2) are un design de beneficii care asigură că consumatorii trebuie să suporte doar o pondere rezonabilă a costurilor de îngrijire a sănătății și (3) este oferit de o entitate solvabilă din punct de vedere financiar într-un sistem stabil de punere în comun a riscurilor. Legea federală încearcă să atingă aceste obiective, în parteneriat cu autoritățile de reglementare a asigurărilor de stat, prin reglementarea beneficiilor pe care angajatorii le oferă angajaților lor și a produselor de asigurare pe care transportatorii le vând consumatorilor individuali.

Planurile de sănătate care nu îndeplinesc aceste standarde sunt problematice din două motive. În primul rând, consumatorii înscriși în astfel de planuri se pot confrunta cu riscuri financiare catastrofale dacă au o nevoie semnificativă de îngrijire a sănătății și își pot găsi asigurarea de valoare limitată. Aceasta este o problemă deosebit de acută în segmentele de piață care utilizează subscriere ulterioară a daunelor pentru a exclude acoperirea pentru condiții preexistente , deoarece este foarte dificil pentru consumatori să evalueze acoperirea înainte de înscriere. În al doilea rând, planurile neconforme își pot folosi primele mici pentru a alege consumatorii sănătoși de la grupurile de risc mai largi și mai reglementate. Acest lucru le permite persoanelor sănătoase să acceseze planuri cu costuri mai mici (pentru că nu trebuie să-și pună riscul în comun cu persoanele mai bolnave), dar crește costurile pentru toți cei care rămân pe piața reglementată.

părăsi originea ei Johnny

Lacune în reglementarea acoperirii de sănătate a angajatorului: Există trei lacune majore în reglementarea federală a planurilor de sănătate ale angajatorului. Cea mai amplă și mai semnificativă este că, în timp ce planurile angajatorului sunt supuse multor standarde de reglementare, nu există nicio prevedere în legea federală care să impună planurilor de sănătate ale angajatorului să acopere o gamă cuprinzătoare de beneficii. Majoritatea angajatorilor oferă un pachet destul de cuprinzător pentru a atrage și reține angajații, dar chiar și în caz contrar planurile generoase exclud adesea anumite servicii sau medicamente. În plus, mandatul angajatorului ACA îi stimulează pe angajatori să ofere o anumită formă de acoperire, chiar și pentru lucrătorii cu salarii mici, în cazul în care un pachet cuprinzător de beneficii nu este viabil din punct de vedere economic, ceea ce duce la unii angajatori să ofere pachete de beneficii extrem de limitate. Într-adevăr, unii angajatori oferă planuri care acoperă numai serviciile preventive mandatate de ACA și nicio altă prestație .

În al doilea rând, legea federală definește anumite tipuri de planuri ale angajatorilor ca beneficii exceptate și apoi le scutește de la majoritatea reglementărilor federale, chiar și atunci când seamănă cu un plan tradițional. În special, planurile de indemnizație fixă ​​sunt considerate beneficii exceptate, deoarece plătesc pe o perioadă de timp, mai degrabă decât pe baza costurilor medicale reale suportate. Dar politicile moderne de despăgubire au dezvoltat rubrici detaliate pentru plată , plătind anumite sume pe zi, o persoană primește un anumit serviciu de îngrijire a sănătății sau pe lună eliberează o rețetă pentru o anumită clasă de medicamente. Acest beneficiu poate să semene foarte mult cu o acoperire medicală obișnuită, în ciuda faptului că nu este supus unor standarde aplicabile altfel. Deși nu sunt disponibile date sistematice, există amplu anecdotic dovezi a angajatorilor ofranda majoritatea asistenței medicale beneficiază de o politică de indemnizație fixă ​​nereglementată. O abordare oarecum comună pare să combine a foarte plan reglementat limitat (de exemplu, unul care acoperă numai servicii preventive) cu un plan de indemnizație fixă ​​cu beneficii excepționale, care oferă toate celelalte beneficii supuse diferitelor limitări și excluderi. Alte trei tipuri de polițe de beneficii exceptate – accident, boală gravă și (într-o măsură mai mică conform reglementărilor actuale) acoperire suplimentară de grup – ar putea îndeplini aceeași funcție ca și planurile de indemnizație fixă ​​în acest aranjament.

În cele din urmă, lacunele din legislația federală le permit angajatorilor mici să evite dispozițiile de grupare a riscurilor care sunt, în general, destinate să asigure comunizarea riscurilor între toți angajatorii mici dintr-un stat. Micii angajatori pot părăsi în întregime piața asigurărilor alegând să se autoasigure, iar vânzătorii din toată țara vând acum planuri de finanțare la nivel care sunt stilizate ca un aranjament de autoasigurare cu acoperire de reasigurare, dar de fapt seamănă foarte mult cu asigurarea. În plus, guvernul federal a încercat să faciliteze micii angajatori să-și cumpere acoperirea prin intermediul asociațiilor care îi exclud de pe piața grupurilor mici, deși unele dintre aceste reglementări au fost impusă de o instanță federală .

Lacune în reglementarea acoperirii individuale: Piața pentru acoperirea individuală prezintă, de asemenea, lacune semnificative de reglementare. Planifică asta sunt supuse reglementării sunt acoperite de o schemă cuprinzătoare care îndeplinește cele trei criterii pentru o bună acoperire descrise mai sus; problemele apar din numeroasele moduri în care entitățile pot oferi acoperire în afara acestui cadru. Cea mai familiară problemă de pe piața actuală este planurile pe termen scurt pe durată limitată. O prevedere din legea federală scutește planurile pe termen scurt de la reglementare, dar nu definește expresia pe termen scurt. Reglementările actuale au o perspectivă extinsă, cuprinzând planuri cu o durată de până la trei ani. Aceste planuri pot discriminează pe baza stării de sănătate, exclud sau limitează beneficiile majore și impun o partajare foarte mare a costurilor , lăsând consumatorii surprinși de facturile foarte mari și scoțând înscriși sănătoși de pe piața reglementată.

cât de lungă este orbita lui Venus

Reglementarea individuală a pieței oferă, de asemenea, o scutire pentru beneficiile exceptate, ceea ce creează o lacună similară cu cea observată în acoperirea angajatorului. Nou transportatorii individuali cu indemnizatie fixa pe piata ofera programe de beneficii cu mii a diferitelor sume de plată asociat cu primirea unor servicii medicale specifice (cu sume plătite direct furnizorilor, la fel ca asigurarea medicală standard). Chiar și transportatorii tradiționali oferă indemnizații fixe care se plătesc pe o rubrică foarte detaliată, care variază în funcție de gravitatea serviciului de spitalizare sau ambulatoriu și de furnizorii specifici implicați în îngrijire. Beneficiile exceptate pentru polițele de accidente și boli critice oferă același potențial și există unele dovezi de utilizare abuzivă a polițelor de accidente. Ca și în cazul planurilor pe termen scurt, aceste tipuri de politici de beneficii cu excepție discriminează pe cei cu condiții preexistente, lasă consumatorii expuși la costuri foarte ridicate și erodează fondul de risc al pieței reglementate.

Un alt decalaj apare deoarece reglementarea federală a beneficiilor individuale de pe piață activează ceea ce este considerat asigurare de sănătate în conformitate cu legea statului. Un beneficiu care arată ca asigurarea de sănătate și care nu se încadrează în niciuna dintre excepțiile de reglementare descrise mai sus poate fi în continuare exceptat de la reglementare dacă nu este considerat un produs de asigurare de sănătate care trebuie oferit de un emitent de asigurări de sănătate în conformitate cu legislația statului. Unele state în mod deliberat inginer excepții de la reglementările federale în acest fel, folosind legea de stat pentru a clasifica acoperirea de sănătate oferită de Biroul Agricol de stat ca nu asigurări. Alte excepții apar mai organic. Atunci când colegiile și universitățile oferă beneficii studenților lor fără a implica un asigurător, și anume planuri de sănătate pentru studenți auto-asigurate, acoperirea nu este considerată asigurare și, prin urmare, nu este reglementată de legislația statală sau federală. Ministerele de partajare a asistenței medicale oferă, de asemenea, o structură de beneficii neobișnuită, care poate sustrage adesea reglementările, în ciuda faptului că beneficiile lor seamănă foarte mult cu acoperirea tradițională și nu este strâns legată de credințele sau practicile religioase comune. Mai mult, provocările asociate cu aceste forme de beneficii s-au înrăutățit de când penalizarea mandatului individual a ACA a fost redusă la 0 USD. Așa cum aceste polițe nu sunt considerate asigurare în scopurile reglementărilor federale, multe dintre ele au fost considerate, de asemenea, neasigurări în temeiul mandatului, descurajând astfel o anumită adoptare în timp ce mandatul a rămas în vigoare.

Deci, ce se poate face? Factorii de decizie pot lua în considerare legislația federală, acțiunile legislative sau de reglementare ale statului sau instrumentele administrative federale care nu necesită statute noi.

Legislație federală cuprinzătoare: Legiuitorii federali ar putea acoperi fiecare dintre lacunele descrise mai sus. Mai exact, legislația federală cuprinzătoare ar lua șase pași:

• Solicitați planurilor de sănătate ale angajatorului să acopere beneficiile de sănătate esențiale la o valoare actuarială minimă. Acest lucru va asigura că toate planurile de sănătate ale angajatorului oferă într-adevăr un pachet cuprinzător de beneficii.
• Redefiniți beneficiile exceptate (atât pe piețele angajatorului, cât și pe cele individuale) pentru a reflecta beneficiile care merită cu adevărat exceptate de la legea federală. Legiuitorii ar trebui să remodeleze scutirea pentru tipurile de acoperire suplimentară cele mai predispuse la abuz, solicitând o formă de politică cu adevărat distinctă și solicitând ca înscrișilor să aibă o altă sursă de acoperire pentru toate EHB. De asemenea, ar trebui să limiteze beneficiile exceptate la planurile care nu sunt destinate să dubleze, să mimeze sau să înlocuiască beneficiile reglementate, pentru a descuraja încercările viitoare de eludare a reglementărilor.
• Opriți excluderea asigurării pe termen scurt pe durată limitată din definiția acoperirii asigurărilor de sănătate. Toate planurile ar trebui să fie supuse acelorași standarde, indiferent de durata contractului.
• Modificați definiția federală a acoperirii asigurărilor de sănătate și a emitentului de asigurări de sănătate pentru a nu introduce asigurarea în mediul de reglementare federal. Legislația ar putea defini toate beneficiile non-angajatorului sau plățile pentru îngrijirea medicală ca asigurări care trebuie oferite de un emitent. Acest lucru ar impune statelor să își actualizeze propria legislație, dar ar păstra controlul deplin al statului asupra entităților care poartă riscuri. Alternativ, legea federală ar putea permite să nu existe asigurări în afara parteneriatului de reglementare stat-federal, dar totuși să aplice direct standardele federale acestor planuri.
• Limitați acoperirea stop-loss, astfel încât un aranjament angajator să nu fie considerat auto-asigurare decât dacă angajatorul suportă un risc semnificativ. Legislația model existentă de la Asociația Națională a Comisarilor de Asigurări ar putea fi actualizată și adaptată la legea federală.
• Codificați prevederile din reglementările federale și îndrumările care pot limita anumite forme de abuz, inclusiv standardele legate de planurile de sănătate ale asociației și unele limite legate de acoperirea asigurată pentru studenți.

Această suită de reforme ar asigura, în general, că orice beneficiu care arăta ca acoperire de sănătate este supus standardelor minime. Pe cont propriu, deși aceste politici ar beneficia de mulți, ar fi de așteptat să aibă, de asemenea, un impact negativ asupra anumitor părți interesate, cum ar fi creșterea costurilor pentru unii angajatori, determinând alți angajatori să renunțe la acoperirea de sănătate în loc să ofere un beneficiu cuprinzător și creșterea primelor pentru persoane fizice care cumpără în prezent asigurări nereglementate. Sunt disponibile și alte instrumente de politică pentru a atenua aceste consecințe și, într-adevăr, acestea vor fi rezultatul orice încercarea de a elimina golurile în reglementarea beneficiilor pentru sănătate.

Opțiuni pentru state: În absența unei noi legislații federale, există oportunități importante pentru ca statele să ia măsuri pentru a proteja consumatorii și pentru a consolida comunizarea riscurilor:

• Limitați acoperirea planurilor pe termen scurt, fie interzicând vânzarea acestora, interzicând discriminările preexistente în planurile pe termen scurt, fie limitându-le la doar 3 luni.
• Domnește în politicile de beneficii cu excepție problematice. Statele pot interzice vânzarea polițelor de indemnizație fixă, accidente și boli critice care seamănă prea mult cu asigurările de sănătate tradiționale. De asemenea, pot impune o cerință ca înscrișii să aibă altă acoperire. Și statele pot încerca să ia măsuri de executare împotriva asocierii planurilor de indemnizație fixă ​​asigurate cu planuri tradiționale de angajator foarte slabe, ca o încălcare a interdicției privind beneficiile care sunt coordonate cu o excludere.
• Statele ar trebui să evite adoptarea de legislații care autorizează planurile Biroului Agricol.
• Limitați ministerele de partajare a asistenței medicale prin instrumente legislative și de aplicare. Legile de stat care scutesc HCSM de la reglementare ca asigurări pot fi înăsprite sau abrogate, iar statele pot lua măsuri de aplicare împotriva HCSM frauduloase.
• Reglementați planurile de sănătate pentru studenți auto-asigurate și acoperirea stop-loss. Statele pot cere ca colegiile și universitățile care oferă beneficii autofinanțate să îndeplinească anumite standarde de fond și pot interzice planurile stop-loss cu puncte de atașament foarte mici.
• Reglementați MEWA pentru a limita frauda și insolvența în acest segment de piață.
• Supraveghează comportamentul agenților și brokerului. Statele pot impune limite modurilor în care agenții și brokerii licențiați vând forme de acoperire neconforme.

Opțiuni pentru autoritățile de reglementare federale: În cele din urmă, la fel cum statele au opțiuni în absența unei noi legislații federale, la fel și guvernul federal:

numele navelor vikinge

• Limitați planurile pe termen scurt la mai puțin de 3 luni. Ar fi simplu pentru guvernul federal să reintroducă reglementările din 2016 care adoptă această definiție limitată.
• Restrângeți aria de acoperire a politicilor de beneficii cu indemnizație fixă, boli critice și accident, prin adoptarea unei definiții de reglementare mai detaliate. În timp ce unele abordări de reglementare sunt excluse de a hotărâre judecătorească din 2016 , alte opțiuni rămân disponibile. În mod specific, autoritățile de reglementare ar trebui să solicite ca aceste politici să fie structurate în moduri care să le distingă de acoperirea de sănătate, mai degrabă decât să le permită să varieze plățile în funcție de serviciile de îngrijire a sănătății.
• Definiți în linii mari licențiat conform legislației de stat pentru a determina cine este un emitent, limitând capacitatea statelor de a promova în mod deliberat forme nereglementate de asigurare. Mai exact, guvernul federal ar putea interpreta statul autorizare a produselor Farm Bureau ca formă de licență de stat, aducând planurile sub umbrela legii existente.
• Reglementați conduita brokerilor supuși standardelor federale. Zeci de mii de agenți și brokeri, inclusiv vânzători online importanți, primesc o certificare anuală de la guvernul federal sau de la o piață de stat care le permite să vândă acoperire subvenționată prin piața federală sau de stat. Aceste certificări ar putea fi limitate la cei care sunt de acord cu limitările privind comercializarea și vânzarea formelor de acoperire neconforme.

În cadrul oricărui stat dat, aceste instrumente au o acoperire mai limitată decât setul complet de instrumente disponibil pentru autoritățile de reglementare de stat, dar, desigur, ar avea un domeniu de aplicare național.

Textul integral al lucrării este disponibil aici.